Mindestmengen in Krankenhäusern: Sind die Ergebnisse in Krankenhäusern mit großen Operationszahlen besser?

Möglicherweise gibt es Vorteile bei Operationen, z.B. von künstlichen Kniegelenken, wenn diese durch das Krankenhaus häufig durchführt werden. Die Festlegung solcher Mindestmengen von Operationen für deutsche Kliniken ist jedoch nicht einfach.

In den letzten drei Jahrzehnten haben sich viele Wissenschaftler mit dem Thema befasst, ob es einen Zusammenhang gibt zwischen der Menge der Operationen und der Qualität des Ergebnisses. Die Idee klingt logisch: Übung macht den Meister, sagt das Sprichwort. Man könnte also vermuten, dass Patienten in Krankenhäusern mit vielen Operationen mit besseren Ergebnissen rechnen könnten als in Kliniken mit wenig Erfahrung. Das bedeutet aber nicht automatisch, dass eine Erhöhung der Operationszahlen in einem bestimmten Krankenhaus allein zu einer Steigerung der Qualität der Ergebnisse führt.

Seit dem ersten Januar 2004 gelten in Deutschland bereits konkrete Mindestmengen für eine Reihe von Operationen. Zu diesen zählen z.B. Leber- und Nierentransplantation, komplizierte Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse und das künstliche Kniegelenk. Ziel dieser Festsetzung von Mindestmengen ist es, Qualität zu sichern und zu verbessern.

Für eine Reihe von Operationen gibt es aber durchaus offene Fragen. Wie viel Übung brauchen denn Ärzte überhaupt? Reichen zehn Operationen pro Jahr oder müssen es 100 sein? Gibt es vielleicht sogar einen Punkt, an dem Überlastung anfängt?

Hinzu kommt, dass die Einführung von Mindestmengen auch Nachteile haben könnte, und dies kann umso bedeutsamer sein, wenn kein zusätzlicher Nutzen nachgewiesen werden konnte. Patienten müssten eventuell weitere Anfahrtswege in Kauf nehmen, wenn das Krankenhaus in ihrer Nähe die Operation nicht mehr durchführen darf.

Forscher des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) haben für vier Eingriffe wissenschaftlich untersucht, ob es einen Zusammenhang zwischen Menge und Ergebnisqualität gibt. Dabei haben sie für die Ballonaufweitung der Herzkranzgefäße (PTCA) und die Operation von Bauchaortenaneurysmen die internationale Literatur ausgewertet. Bei den beiden Operationen "Knie-Totalendoprothese" und "Koronarbypass" haben sie vorliegende Daten von deutschen Krankenhäusern analysiert. Deutsche Kliniken müssen seit dem Jahr 2004 bestimmte Daten veröffentlichen. Da die Daten von den Kliniken selbst zur Verfügung gestellt werden, ist deren Qualität für externe Forscher bislang unklar.

● Ballonaufweitung der Herzkranzgefäße (PTCA): Dieser Eingriff wird häufig zur Behandlung bei Beschwerden der Koronaren Herzkrankheit und einem akuten Herzinfarkt vorgenommen. Bei der PTCA werden die Herzkranzgefäße mit Hilfe eines Ballons aufgeweitet, der an der Spitze eines langen dünnen Schlauchs (Katheter) bis in die Herzkranzgefäße vorgeschoben wird. Dadurch soll die Durchblutung des Herzens wieder verbessert werden. Seit einigen Jahren werden zusätzlich zur Aufweitung bei vielen Patienten kleine Gefäßstützen (Stents) eingesetzt, die einem Wiederverschluss vorbeugen sollen.

Für die PTCA fanden die Wissenschaftler Hinweise darauf, dass bei großen PTCA-Mengen eines Krankenhauses, die Patienten mit einem akuten Herzinfarkt seltener verstarben. Möglicherweise kommt es in einzelnen Krankenhäusern zu einer Abnahme an Sterbefällen und zu weniger im Nachhinein erforderlichen Bypass-Operationen, wenn das Krankenhaus sowie der/die Arzt/in die Operationen sehr häufig durchführen. Für geplante PTCA-Eingriffe, d.h. wenn die Patienten keinen akuten Herzinfarkt haben, ist keine eindeutige Aussage möglich.

● Bauchaortenaneurysma: Unter einem Bauchaortenaneurysma versteht man eine Erweiterung des großen Blutgefäßes (Aorta) im Bauch. Die größte Gefahr ist, dass das Aneurysma platzt und es zu einer gefährlichen inneren Blutung kommt.

Es gibt zwei verschiedene Operationsverfahren: zum einen die konventionelle offene Operation, bei der der Bauchraum durch einen großen Schnitt geöffnet wird. In einem neueren Verfahren wird über ein großes Blutgefäß in der Leiste eine Gefäßstütze (Stent) in die Bauchaorta vorgeschoben und dort zur Stabilisierung der Erweiterung platziert. Die Wissenschaftler konnten nachweisen, dass Patienten seltener starben, wenn sie in einem Krankenhaus mit großen Operationszahlen operiert wurden.

Bei Operationen wegen Bauchaortenaneurysmen orientierten sich die Wissenschafter in erster Linie an Angaben, wie viele Patienten als Folge der Operation verstarben. Die Auswertung zeigte, dass in Krankenhäusern mit mehr Operationen im Durchschnitt weniger Patienten verstarben als in Kliniken, die den Eingriff seltener vornahmen. Allerdings ist eine klare Festlegung einer Mindestmenge auch bei diesem Eingriff nicht möglich, da die Angaben nicht aus Studien an deutschen Krankenhäusern stammten und einige Aspekte nicht berücksichtigt waren, zum Beispiel wie schwerwiegend die Gefäßausweitungen waren oder wie oft die Patienten noch andere Krankheiten aufwiesen. Zudem untersuchten die Studien nur das ältere, offene Operationsverfahren und nicht den neueren Eingriff über die Leistenarterie.

● Knie-Totalendoprothese (Knie-TEP): Bei diesem Eingriff wird ein Kniegelenk, das in Folge einer Arthrose verschlissen oder nach einer Verletzung nicht mehr funktionstüchtig ist, durch ein künstliches Kniegelenk ersetzt.

Bei der Knie-TEP betrachteten die Wissenschaftler zum einen Angaben, bei wie vielen Patienten das Kniegelenk nach der Operation nicht ausreichend beweglich war. Zum anderen verglichen sie die Häufigkeit von Infektionen. Anhand der Angaben zur "Unbeweglichkeit" war es nicht möglich, eine Mindestmenge festzulegen. Das Risiko einer unzureichenden Beweglichkeit wurde zunächst mit steigender Anzahl der Operationen geringer, stieg dann aber bei mehr als 500 operierten Patienten pro Jahr wieder an.
Ein anderes Ergebnis ergab die Auswertung der Daten zu Infektionen: Mit steigender Zahl operierter Patienten kam es durchschnittlich zu einer minimalen Abnahme von Infektionen. Diese unterschiedlichen Ergebnisse machen es aus wissenschaftlicher Sicht schwierig, eine Mindestmenge für die Knie-TEP zu bestimmen.

● Koronarbypass: Bei der Koronaren Herzerkrankung kommt es infolge von Verengungen oder Verstopfungen in Abschnitten der Herzkranzgefäße zu einer verminderten Durchblutung von Teilen des Herzmuskels. Bei einer Bypassoperation nähen Chirurgen kurze Gefäßstücke, die sie zum Beispiel aus dem Bein des Patienten entnommen haben, so an das betroffene Herzkranzgefäß, dass die Verengung überbrückt wird. Diese Überbrückung wird "Bypass" genannt. Sie soll sicherstellen, dass das Herz wieder ausreichend mit Blut versorgt wird.

Bei den Bypass Operationen konnten die Wissenschaftler des IQWiG keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen der Operationsmenge und der Ergebnisqualität nachweisen. Alle beobachteten Krankhäuser haben mindestens 166 Operationen im Jahr durchgeführt.


Autor: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)


Hinweis

Die vorliegende Gesundheitsinformation gibt die Inhalte des wissenschaftlichen Gutachtens des IQWiG wieder und ist keine leistungsrechtliche Bewertung der Behandlungsmethode, aus der Rückschlüsse auf die Kostenerstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung zulässig wären. Die Entscheidung über die Kostenübernahme diagnostischer und therapeutischer Verfahren ist per Gesetz dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorbehalten. Der Gemeinsame Bundesausschuss bezieht die Gutachten des IQWiG in seine Beschlussfassung ein. Informationen zu den Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses erhalten Sie auf dessen Website unter www.g-ba.de.