Inhalative Insulinbehandlung: Wie sicher ist Insulin zum Einatmen?

Die derzeit vorhandenen Daten reichen nicht aus, um den langfristigen Nutzen und Schaden des inhalativen Insulins verlässlich einzuschätzen. Den meisten Menschen mit Diabetes kann die Inhalation das Spritzen nicht völlig ersparen. Der Hersteller von inhalativem Insulin hat sein Präparat mit Handelsnamen Exubera mittlerweile wieder vom Markt genommen.

In Deutschland, den USA und anderen Ländern ist seit Anfang des Jahres 2006 das erste Insulin zum Einatmen (inhalatives Insulin, Handelsname "Exubera") für bestimmte Menschen mit Typ-1- und mit Typ-2-Diabetes zugelassen. Das Produkt Exubera setzt sich aus einer speziellen Insulinzubereitung und einem speziellen Gerät zur inhalativen Anwendung zusammen. Exubera ist ein Trockenpulver auf Basis von Humaninsulin, das ungefähr so lang wie Humaninsulin, aber so schnell wie kurz wirksame Insulinanaloga wirkt.

Der Hersteller von Exubera hatte am 18. Oktober 2007 bekannt gegeben, dass er die Produktion seines inhalativen Insulins einstellen wird. Exubera ist mittlerweile nicht mehr erhältlich. Ob inhalatives Insulin in Zukunft vielleicht von anderen Herstellern wieder auf den Markt gebracht wird, ist noch unklar. Mehr über Insulinanaloga berichten wir hier. Sie können mehr über Insulin und Diabetes in unserem Artikel und Merkblatt lesen oder unseren Film ansehen.

Den meisten Menschen mit Diabetes kann die Inhalation nicht alle Injektionen ersparen, denn Exubera kann nur das kurzwirksame Insulin ersetzen. Patientinnen und Patienten, die auch länger wirksames Insulin (Basalinsulin) brauchen, müssen dies weiterhin zusätzlich spritzen.

Das Gerät selbst ist deutlich größer als ein Asthmaspray. Der Inhalator hat im Transportzustand etwa das Format einer kleineren Getränkedose, zur Benutzung zieht man ihn auf die doppelte Größe auseinander. Für jede Inhalation muss das Gerät frisch mit einer Portion Insulin befüllt werden. Für höhere Dosierungen braucht man mehrere Portionen und muss mehrfach inhalieren. Beim Spritzen wäre eine solche Mehrfachanwendung normalerweise nicht nötig. Das Insulin liegt als sehr feines, trockenes Pulver in Blister-Packungen mit verschiedenen Dosierungen vor. Das Insulin wird durch ein Mundstück mit einem langsamen, tiefen Atemzug inhaliert. So gelangt das Insulinpulver tief in die kleinen Lungenbläschen und von dort in den Blutkreislauf. Das meiste Insulin verbleibt allerdings in den Atemwegen und wird nicht ins Blut aufgenommen.

Teile des Inhalators sollen laut Gebrauchsanweisung regelmäßig gespült werden, andere Teile alle zwei Wochen ausgetauscht werden.

Wie zu Beginn jeder anderen Insulinbehandlung müssen Anwenderinnen und Anwender den Umgang mit Insulin lernen, im Falle des inhalativen Insulins also, welche Menge sie wann inhalieren sollen. In Schulungskursen werden sie auch in die Handhabung des Inhalationsgerätes eingewiesen.

Typ-2-Diabetes

Die Zulassungsbehörden haben das inhalative Insulin im Januar 2006 unter Auflagen für bestimmte Patientinnen und Patienten zugelassen. Zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen ist es nicht freigegeben. Infrage kommt es laut Zulassungsunterlagen "zur Behandlung von erwachsenen Menschen mit Typ-2-Diabetes, die mit oralen Antidiabetika nicht zufriedenstellend eingestellt sind und eine Insulinbehandlung benötigen". Diese Personen können allerdings jederzeit auch eine Insulinbehandlung per Insulinpen oder -spritze wählen.

Forscherinnen und Forscher des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) haben die vorhandenen Studien zum inhalativen Insulin bewertet. Das Ergebnis: Exubera wurde nur in einer Studie mit insgesamt etwa 300 Teilnehmerinnen und Teilnehmern mit Typ-2-Diabetes mit gespritztem Humaninsulin verglichen. Diese Daten reichen nicht aus, Nutzen und Schaden des inhalativen Insulins im Vergleich zu injiziertem Insulin verlässlich einzuschätzen. Nach dieser Studie gibt es für Menschen mit Typ-2-Diabetes keinen Nachweis eines gesundheitlichen Vorteils, wenn sie sich mit inhalativem Insulin behandeln statt mit injiziertem Humaninsulin.

Typ-1-Diabetes

Das zweite von den Behörden freigegebene Einsatzgebiet für inhalatives Insulin sind "erwachsene Menschen mit Typ-1-Diabetes", bei denen das Insulin "zusätzlich zu langwirkendem oder verzögert wirkendem, injiziertem Insulin nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung" eingesetzt werden kann. Aber auch für Menschen mit Typ-1-Diabetes liefern Studien bislang keine Belege für eine bessere Blutzuckerkontrolle: Gemessen am HbA1c-Wert zeigten sich keine bedeutenden Unterschiede zwischen den Personen, die Insulin gespritzt, und denen, die es inhaliert hatten.

Bewertung durch die Patientinnen und Patienten

Die bisherigen Studien haben nicht lange genug gedauert, um beurteilen zu können, ob sich eine Behandlung mit inhalativem Insulin auf das Auftreten von diabetesbedingten Folgeerkrankungen auswirkt.

Eine weitere wichtige Frage ist, wie Menschen mit Diabetes die Behandlung mit inhalativem Insulin im Vergleich zu Spritzen oder Insulinpens bewerten. Nur ein Teil der bisher veröffentlichten Studien gibt Auskunft zur Behandlungs- und Lebensqualität, aber nicht alle Voraussetzungen für einen fairen Vergleich waren erfüllt. Einen ausreichenden Vergleich mit Pensystemen oder Pumpen gibt es zum Beispiel bislang nicht. In den Studien war vermutlich überwiegend von Menschen die Rede, die Spritzen benutzen. In Deutschland sind jedoch vor allem Insulinpens und Insulinpumpen verbreitet, nur wenige Patientinnen und Patienten benutzen Spritzen. Nach den bisherigen Daten empfanden die Studienteilnehmenden, die inhalatives Insulin benutzt hatten, dies als eine Verbesserung ihrer Lebensqualität und waren etwas zufriedener mit ihrer Behandlung als die Menschen, die Spritzen verwendet hatten.

Nebenwirkungen

Die Auswertung der Studien zeigte wieder, dass nicht alle Voraussetzungen für einen fairen Vergleich erfüllt waren. Daher konnten die Studien nicht alle wichtigen Fragen beantworten.

Menschen mit Typ-1-Diabetes hatten häufiger schwere Unterzuckerungen, wenn sie Insulin inhalierten. Außerdem trat bei Studienteilnehmerinnen und -teilnehmern, die Insulin inhalierten, häufiger eine Erhöhung der Insulin-Antikörper im Blut auf als bei Menschen, die Insulin spritzten. Wie sich diese Antikörper auswirken, ist unklar.

Die Inhalation von Insulin hat Auswirkungen auf die Funktion der Lunge. Bei etwa einem Viertel der Patientinnen und Patienten löste das Einatmen des Insulins einen leichten Husten aus.

Grundlage der Zulassung des inhalativen Insulins sind Studien, die nur wenige Monate gedauert haben. Sie können daher keine Auskunft über die langfristige Sicherheit der Inhalation geben. Die bisherigen Daten geben aber Anlass zur Vorsicht.

Mögliche Risiken bei der Langzeitanwendung sind nicht auszuschließen. Vor Beginn der Behandlung mit inhalativem Insulin und nach den ersten sechs Therapiemonaten muss die Lungenfunktion überprüft werden. Abhängig vom Ergebnis dieser Kontrolluntersuchung muss die Lungenfunktion in jährlichen Abständen oder schon nach drei Monaten erneut gemessen werden. Verschlechtert sich der gemessene Wert (FEV1) um mehr als 20 Prozent, muss die Behandlung mit Exubera beendet werden.

Nach Vorgabe der Zulassungsbehörden ist inhalatives Insulin für die folgenden Gruppen nicht geeignet:

• Menschen mit schwerem Asthma
• Menschen mit einer schweren chronischen obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) wie Emphysem oder chronische Bronchitis
• Raucherinnen und Raucher
  
• Exraucherinnen und Exraucher, die innerhalb der vorhergehenden sechs Monate noch geraucht haben

Bei Raucherinnen und Rauchern ist eine erhebliche Gefährdung durch die Anwendung von Exubera nicht auszuschließen, weil Rauchen einen deutlichen steigernden Einfluss auf die Insulinaufnahme aus den Atemwegen mit der Gefahr schwerer Unterzuckerungen hat.

Die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen ist generell nicht zugelassen. Auch bei Schwangeren wurde die Behandlung mit inhalativem Insulin noch nicht ausreichend überprüft und ist daher nicht zugelassen. Welches Risiko die unter Behandlung mit inhalativem Insulin häufig beobachteten Insulin-Antikörper für das ungeborene Kind darstellten, sei unbekannt, heißt es in den Zulassungsunterlagen.


Autor: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

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