Gutartige Prostatavergrößerung: Wie schneiden neuere Verfahren im Vergleich zu Standardoperationen ab?

Für die "Transurethrale Resektion der Prostata" (TURP), das Standardverfahren zur chirurgischen Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung, ist am besten belegt, dass sie die damit verbundenen Beschwerden lindern kann. Manche anderen Verfahren könnten allerdings ebenso wirksam sein oder weniger unerwünschte Wirkungen haben.

Die Prostata (Vorsteherdrüse) ist ein wichtiger Teil der männlichen Sexualorgane. Ihre Hauptaufgabe besteht darin, Samenflüssigkeit zu produzieren. Die Prostata sitzt direkt unterhalb der Harnblase, zwischen Enddarm und Penisansatz, und umschließt die Harnröhre (Urethra) ringförmig. Bei jungen Männern hat sie etwa die Größe einer Walnuss. Im Laufe des Lebens vergrößert sie sich etwas, und bei etwa einem von fünf Männern beginnt sie nach dem fünfzigsten Lebensjahr deutlich zu wachsen.

Der medizinische Fachausdruck für Beschwerden, wie sie durch eine gutartig vergrößerte Prostata entstehen, lautet "Benignes Prostatasyndrom" (BPS). "Benigne" bedeutet "gutartig". Da die Symptome durch die Vergrößerung der Prostata verursacht werden, spricht man häufig auch von "Benigner Prostatahyperplasie" (BPH). "Hyperplasie" ist die medizinische Bezeichnung für Vergrößerung. Eine vergrößerte Prostata kann auf die Blase und die Harnröhre drücken, den Urinfluss behindern und die Funktion der Muskeln unterhalb der Harnblase beeinträchtigen. Dies führt zu verschiedenen Störungen beim Wasserlassen, wie zum Beispiel schwachem Harnstrahl und Problemen, die Blase vollständig zu entleeren, sowie häufigem Harndrang, auch nachts.

Die meisten Männer kommen ohne Behandlung mit ihren Beschwerden zurecht. Normalerweise besteht keine Notwendigkeit zu einer sofortigen Behandlung, deshalb ist es fast immer möglich, die Vor- und Nachteile unterschiedlicher Therapien genau abzuwägen. Bei häufigen oder starken Symptomen kann eine Therapie helfen. Wenn behandelt wird, kommen häufig zunächst Medikamente zum Einsatz. Einige Männer erwägen eine Operation. Eine chirurgische Behandlung ist jedoch nicht oft nötig. Mehr über die Prostata, über BPS und die Behandlungsmöglichkeiten erfahren Sie hier. In dieser Information konzentrieren wir uns auf die Forschung zu Standardoperationen und anderen Verfahren, die zum Ziel haben, Prostatagewebe zu entfernen. In unserem Merkblatt zu chirurgischen Verfahren bei BPS erfahren Sie mehr über die praktischen Auswirkungen dieser Eingriffe und darüber, was es bei einer Entscheidung für eine operative Behandlung zu bedenken gilt.

Wann chirurgische Eingriffe sinnvoll sein könnten

Bei chirurgischen Eingriffen bei BPS wird die Prostata normalerweise nicht vollständig entfernt. Das Ziel dieser Behandlungen ist vielmehr, die Größe des Organs so zu verringern, dass die Drüse nicht mehr auf Blase und Harnröhre drückt. "Offene" Operationsmethoden, bei denen durch einen Einschnitt durch die Haut der Bauchdecke operiert wird, sind nur selten nötig. Bei den meisten Verfahren zur Verkleinerung der Prostata werden sehr kleine Instrumente durch die Harnröhre bis zur Prostata geführt, um entweder die Harnröhre selbst oder das Prostatagewebe zu behandeln, das die Harnröhre bedrängt. Wir erklären diese Verfahren weiter unten.

Chirurgische Verfahren können Beschwerden infolge einer vergrößerten Prostata (BPS) deutlich lindern, normalerweise kommen sie jedoch nur als "letztes Mittel" in Betracht. Unumgänglich ist eine Operation dann, wenn die Prostata die Harnröhre so stark beengt, dass ein Mann nicht mehr urinieren kann. Diese seltene Komplikation wird Harnverhalt genannt. In der Regel wird eine Operation sonst nur erwogen, wenn es zu schwierig wird, mit den Beschwerden zurechtzukommen, wenn Medikamente nicht helfen oder wenn für den betroffenen Mann Medikamente nicht infrage kommen, zum Beispiel weil er sie nicht verträgt.

Bei einigen Männern ist eine chirurgische Behandlung nicht möglich, weil sie andere Erkrankungen oder Risiken haben, bei denen ein Eingriff nicht hilft oder die eine Operation nicht erlauben.

Operationsarten

Es gibt viele verschiedene chirurgische Techniken, um eine gutartige Prostatavergrößerung zu behandeln. Mittlerweile ist eine Vielzahl von Instrumenten und Geräten entwickelt worden, mit denen sich Prostatagewebe durch die Harnröhre hindurch entfernen oder zerstören lässt. Nicht jedes Spezialistenteam und jede Klinik bieten alle dieser Verfahren an. Einige Techniken haben sich jedoch zum Standard entwickelt.

• Gängige Operationsverfahren - Standardoperationen:
  
  Am häufigsten werden die sogenannten nicht-offenen Standardverfahren eingesetzt. Dazu zählen die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) und ihre Varianten, zum Beispiel die transurethrale Elektrovaporisation (TUEVP) und die transurethrale Vaporesektion (TUVRP). Bei all diesen Verfahren wird ein Instrument durch die Harnröhre eingeführt und bis zur Prostata vorgeschoben. Das bei der TURP verwendete Instrument wird als Resektoskop bezeichnet und ist ein dünnes Röhrchen. Es enthält eine sehr kleine Kamera (Endoskop) mit Beleuchtung, Ventile zur Regulation von Spülflüssigkeit sowie eine elektrische Drahtschlinge. Mit dieser wird das Prostatagewebe mechanisch abgetragen, durch das Erhitzen der Schlinge werden gleichzeitig die Blutgefäße verschlossen. Die TURP wird unter Narkose durchgeführt und dauert etwa 90 Minuten.
  
  Zu den nicht-offenen Standardverfahren zählt auch die transurethrale Inzision der Prostata (TUIP). "Inzision" bedeutet Einschnitt. Anstatt Prostatagewebe zu entfernen, wird hier die Harnröhre durch ein bis zwei kleine Einschnitte am Übergang zwischen Blasenhals und Prostata geweitet.
  
  Obwohl sie nicht sehr häufig durchgeführt werden, gelten auch die offenen Operationstechniken als Standardoperationen.
  
  
• Andere Verfahren:
  
  Bei diesen Verfahren werden unterschiedliche Energiequellen wie Laserstrahlen oder Mikrowellen eingesetzt. Die Instrumente werden wie bei der TURP durch die Harnröhre hindurch an der Prostata platziert und gesteuert. Sie nutzen jedoch unterschiedlich eingreifende Techniken, um das Gewebe abzutragen oder zu zerstören.
  
  Zu den häufiger eingesetzten Methoden gehören neben den Laserverfahren die TUMT (transurethrale Mikrowellenthermotherapie) und die TUNA (transurethrale Nadelablation). Bei der TUMT werden Mikrowellen eingesetzt, bei der TUNA Radiowellen.
  

Behandlungsverfahren im Vergleich

Man nimmt an, dass Laser- und andere Behandlungen schonender sind und seltener Komplikationen verursachen als eine Standardoperation. Doch stimmt diese Vermutung? Wie groß ist ihr Nutzen wirklich? Können neuere Verfahren Beschwerden genauso erfolgreich lindern wie eine Operation? Diese Fragen hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit Unterstützung der Universität Duisburg-Essen und des Universitätsklinikums Gießen-Marburg untersucht.

Um herausfinden zu können, welche Behandlungsverfahren am besten helfen, müssten alle unterschiedlichen Methoden miteinander und auch mit anderen Therapien, wie der Einnahme von Medikamenten, verglichen werden. Damit ein solcher Test zu wirklich verlässlichen Ergebnissen führt, wäre es nötig, eine Gruppe von Menschen, die mit einer Methode behandelt wurden, mit einer ähnlichen Gruppe von Menschen zu vergleichen, die gar nicht, mit Medikamenten oder mit einem anderen Verfahren behandelt wurden.

Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler analysierten 56 Studien mit rund 6000 Männern, von denen die meisten starke Beschwerden hatten. Die Studienteilnehmer waren im Durchschnitt etwa 67 Jahre alt. Keine der Untersuchungen hatte jedes einzelne Verfahren gründlich überprüft beziehungsweise die Verfahren miteinander verglichen.

Trotz der hohen Zahl an Studien sind daher viele Fragen offen geblieben. In den Studien wurden 15 Verfahren eingesetzt, die nicht als Standardoperation gelten. Keines von ihnen war ausreichend untersucht. Es gab auch noch andere Probleme: Zum Beispiel hatten viele Männer schon vor dem Abschluss der Studien ihre Teilnahme beendet und konnten daher nicht nachuntersucht werden. Deshalb lässt sich der langfristige Effekt der Behandlungen kaum beurteilen. Ein anderes Problem vieler Studien war, dass wichtige unerwünschte Wirkungen nicht immer ausreichend erfasst wurden. Die Studienteilnehmer wurden zudem in kaum einer Studie über die mit der Therapie verbundenen Schmerzen befragt.

Häufige unerwünschte Wirkungen nach einem Eingriff an der Prostata sind sexuelle Störungen, vor allem der "trockene Samenerguss" (retrograde Ejakulation), Harnwegsinfektionen, seltener ein Kontrollverlust über die Blase (Inkontinenz). Bei einer retrograden Ejakulation wird die Samenflüssigkeit beim Orgasmus nicht oder nicht mehr vollständig durch den Penis ausgestoßen, sondern fließt in die Blase. Dies kann passieren, wenn während des Eingriffs Muskeln verletzt werden, die beim Samenerguss normalerweise den Blaseneingang verschließen. Eine retrograde Ejakulation ist zwar nicht gesundheitsschädlich und mindert meist auch nicht das Gefühl beim Geschlechtsverkehr und beim Höhepunkt, bedeutet aber, dass die Fruchtbarkeit herabgesetzt ist.

Manchmal wird nicht nur für ein paar Tage, sondern für einige Wochen nach dem Eingriff eine Katheterbehandlung erforderlich. Dabei wird ein dünner Plastikschlauch (Blasenkatheter) durch die Harnröhre bis zur Blase geführt, der den Urin nach außen ableitet, damit die Operationswunde nicht mit Urin in Kontakt kommt. Außerdem besteht - wie bei jeder Operation - das Risiko einer behandlungsbedürftigen Blutung; tödliche Komplikationen kommen extrem selten vor.

Transurethrale Resektion der Prostata (TURP)

Die Auswertung der Studien zeigt, dass für die TURP im Vergleich zu den anderen untersuchten Verfahren am besten belegt ist, dass sie die BPS-Beschwerden wie nächtlichen Harndrang oder erschwertes Wasserlassen dauerhaft lindern kann. Für vier andere Verfahren gab es Hinweise auf einen Nutzen: die VLAP, die TUMT, die HoLEP sowie die HoLRP (dazu mehr weiter unten). Nur bessere Studien mit mehr Teilnehmern könnten klären, ob einige dieser Techniken ähnlich oder sogar stärker wirksam sind als eine TURP.

Die Männer in den Studien zur diesem Operationsverfahren wurden vor ihrer Behandlung gefragt, wie stark ihre Beschwerden waren. Die meisten Befragten hatten starke Beschwerden: Zum Beispiel mussten sie mehr als dreimal in der Nacht aufstehen, um zur Toilette zu gehen, oder sie mussten tagsüber häufig innerhalb von zwei Stunden ein zweites Mal Wasser lassen. Nach der Operation gaben sie an, viel weniger Beschwerden zu haben - zum Beispiel war nachts nur noch ein oder gar kein Gang zur Toilette mehr nötig. Dies war bei etwa 3 von 4 Männern nach einer TURP der Fall.

Die Studienergebnisse zeigten zudem, dass die TURP seltener zu Harnwegsinfektionen führt und Komplikationen wie Harnverhalt besser vorbeugen kann als einige der neueren Behandlungsverfahren. Auch ist nach einer TURP seltener eine Nachbehandlung nötig als nach einigen anderen Eingriffen. Die TURP löst allerdings häufiger behandlungsbedürftige Blutungen aus als viele der neueren Verfahren. Diese unerwünschte Wirkung trat bei vielen der weniger eingreifenden neueren Behandlungen deutlich seltener auf.

Nach einer TURP war in der Regel ein Krankenhausaufenthalt von zwei bis vier Tagen erforderlich. Bei einigen der anderen Behandlungsverfahren ist dieser Zeitraum etwas kürzer ausgefallen.

Neben den oben erwähnten unerwünschten Wirkungen kann eine TURP auch ein "TUR-Syndrom" mit vorübergehender Übelkeit, Erbrechen oder Verwirrtheit auslösen. Diese seltene, aber potenziell lebensbedrohliche unerwünschte Wirkung tritt auf, wenn ein Teil der Flüssigkeit, mit der das entfernte Prostatagewebe weggespült wird, in den Blutkreislauf gelangt. In den Studien hatten 2 bis 3 von 100 Männern (2 bis 3 %) solche Probleme. In seltenen Fällen kann ein TUR-Syndrom zu Herz-Kreislauf-Problemen führen. Von ernsthaften Komplikationen infolge eines TUR-Syndroms wurde allerdings in keiner Studie berichtet.

Andere Behandlungen

Zu den untersuchten Laserbehandlungen gehören insbesondere die Visuelle Laserablation der Prostata (VLAP), die Holmium-Laserresektion (HoLRP) und die Holmium-Laserenukleation der Prostata (HoLEP). Für diese Verfahren gibt es zumindest Hinweise auf einen Nutzen. Um sagen zu können, ob sie ähnlich wirksam sind wie die TURP, sind jedoch mehr und bessere Studien nötig.

Als Vorteil einiger Laserbehandlungen zeigte sich, dass die Männer etwas früher das Krankenhaus verlassen können als nach einer TURP. Nach einer HoLEP kamen sie zudem etwa einen Tag früher ohne Katheter aus. Es gab jedoch auch Laserbehandlungen, zu denen keine eindeutigen Aussagen möglich waren und die weniger wirksam sein könnten, wie zum Beispiel die Interstitielle Laserkoagulation (ILK).

Die unerwünschten Wirkungen der Laserbehandlungen wurden nur unzureichend untersucht.

Die Transurethrale Mikrowellentherapie (TUMT) ist ebenfalls relativ gut untersucht. In den meisten Studien wurde eine bestimmte Form eingesetzt, die Hochenergie-Mikrowellentherapie oder HE-TUMT. In den Studien konnte dieses Verfahren BPS-Beschwerden lindern. Im Vergleich zur TURP konnte sie die Lebensqualität der Studienteilnehmer nicht so stark verbessern wie diese.

Nach dieser Behandlung mussten die Teilnehmer durchschnittlich neun bis zwölf Tage länger einen Katheter tragen als nach einer TURP. Ein Vorteil des Verfahrens ist, dass ambulant und unter lokaler Betäubung behandelt werden kann. Bei den Studienteilnehmern traten seltener behandlungsbedürftige Blutungen auf als nach einer TURP.

Die Schlussfolgerungen

Die IQWiG-Wissenschaftlerinnen und -Wissenschaftler haben keine ausreichenden wissenschaftlichen Belege dafür gefunden, dass die neueren, oft als "schonender" oder "weniger eingreifend" bezeichneten Verfahren den als "Standard" anerkannten Operationsmethoden insgesamt überlegen oder gleichwertig sind. Es gibt jedoch Hinweise, dass einige Verfahren BPS-Beschwerden ebenfalls lindern können und zudem einige andere Vorteile haben.

Bei einigen der weniger eingreifenden Methoden können Patienten vermutlich schneller aus dem Krankenhaus entlassen werden. Wichtige Folgekomplikationen wie Blutungen scheinen bei manchen Verfahren weniger häufig aufzutreten als nach einer Operation. Auch bei unerwünschten Wirkungen wie zum Beispiel der retrograden Ejakulation gibt es vermutlich Unterschiede. Diese, und auch die mit den Eingriffen verbundenen Schmerzen, sind bisher aber nicht ausreichend untersucht. Grundsätzlich scheinen die wirksameren Verfahren auch mit einem höheren Risiko für Komplikationen verbunden zu sein.

Insbesondere die langfristige Wirksamkeit der Laser- und Wärmebehandlungen kann noch nicht beurteilt werden. Die meisten Studien zu diesen Verfahren dauerten nicht länger als sechs oder zwölf Monate, hatten zu wenige Patienten untersucht oder waren nicht gut durchgeführt, sodass die Ergebnisse nicht sicher genug sind. Bessere Studien mit mehr Teilnehmern könnten hier mehr Klarheit schaffen.

In unserem Merkblatt zu chirurgischen Verfahren informieren wir Sie ausführlicher über die verschiedenen Techniken und helfen Ihnen, die für Sie passende Behandlungsentscheidung zu finden.


Autor: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

© IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen)