Bewertung von internationalen Leitlinien: Brustkrebs

Es gibt neue Entwicklungen bei der Versorgung und Behandlung von Frauen mit Brustkrebs, zum Beispiel eine spezielle Form der Antikörpertherapie. Sie könnten bei der anstehenden Aktualisierung des deutschen Disease-Management-Programms Brustkrebs eine Rolle spielen.

Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung von Frauen in Deutschland. Es können jedoch auch Männer an Brustkrebs erkranken. Dies ist allerdings selten. Mittlerweile kann Brustkrebs in allen Stadien behandelt werden. Immer mehr Betroffene können damit rechnen, die Erkrankung zu überstehen und lange beschwerdefrei zu leben.

Bei einem Brustkrebs bildet sich von der Brustdrüse ausgehend neues, bösartiges Gewebe. Bei den meisten Frauen kann der entdeckte Tumor entfernt werden. Manchmal wird der Brustkrebs jedoch erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt. Beim fortgeschrittenen Brustkrebs beschränkt sich der Krebs nicht mehr nur auf die Brust und umgebendes Gewebe, sondern kann Tochtertumore (Metastasen) ausbilden, wie zum Beispiel in den Knochen oder in den Lymphknoten. Aber auch dann kann die Erkrankung noch behandelt werden.

Mit der Diagnose "Brustkrebs" beginnt eine Zeit, die von Unsicherheit, Ängsten und Sorge um die Zukunft geprägt sein kann. Auch Angehörige und Freunde fühlen sich oft hilflos. Manchmal gehen mit der Erkrankung Schmerzen einher und die Behandlungen sind oft aufwändig und unangenehm. Dies alles ist körperlich und psychisch sehr belastend.

Die Behandlung einer Brustkrebserkrankung erfolgt individuell - abhängig von der Art des Tumors, seiner Größe und Ausbreitung, dem allgemeinen Gesundheitszustand der Patientin und nicht zuletzt von ihren Wünschen. Der Brustkrebs kann operiert, bestrahlt und mit Medikamenten behandelt werden. Oft werden die Behandlungsansätze kombiniert.

Eine Brustkrebserkrankung hat Auswirkungen auf das gesamte Leben: zum Beispiel auf die körperliche Funktionsfähigkeit, auf das psychische Wohlbefinden und das soziale Leben. Deshalb sind ausführliche Informationen zu Brustkrebs und seinen Auswirkungen, zur Behandlung sowie zu psychischen und sozialen Unterstützungsmöglichkeiten sehr wichtig. Über aktuelle Forschungsergebnisse zu Brustkrebs können Sie hier mehr lesen.

Strukturierte Behandlungsprogramme: DMP

Für einige chronische Erkrankungen wurden von den gesetzlichen Krankenkassen sogenannte Disease-Management-Programme (DMP) entwickelt. Die DMPs - auch "strukturierte Behandlungsprogramme" genannt - sollen helfen, Menschen mit bestimmten chronischen Krankheiten bestmöglich zu versorgen. Mehr über DMPs können Sie hier nachlesen.

Auch für den Brustkrebs wurde ein DMP entwickelt. Es enthält Vorgaben für die Diagnostik, die Behandlung, die Rehabilitation, Nachsorge und die psychosoziale Versorgung. In ein solches Programm können sich Frauen mit Brustkrebs in allen Erkrankungsstadien einschreiben.

Ärztinnen und Ärzte, die an einem DMP teilnehmen, müssen sich bei der Behandlung ihrer Patientinnen und Patienten an bestimmte Qualitätskriterien halten. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) erarbeitet die Anforderungen und medizinischen Inhalte, die ein Disease-Management-Programm erfüllen muss. Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärztinnen und Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland.

Ein Disease-Management-Programm soll sich an den Kriterien der evidenzbasierten Medizin ausrichten. Gemeint ist damit eine Medizin, die nach den besten verfügbaren wissenschaftlichen Belegen fragt. Evidenzbasierte Medizin wird in der Praxis unter anderem mit sogenannten "evidenzbasierten Leitlinien" umgesetzt. Leitlinien sind eine Form der Entscheidungshilfe für Ärztinnen, Ärzte, Patientinnen und Patienten. Sie sollen dabei helfen, eine möglichst gute und qualitätsgesicherte Behandlung zu gewährleisten. Eine evidenzbasierte Leitlinie stützt sich idealerweise auf die Ergebnisse aussagekräftiger Studien.

Analyse von Leitlinien zum Thema Brustkrebs

Es ist gesetzlich vorgesehen, dass die Inhalte eines DMP regelmäßig überarbeitet werden. Für das DMP Brustkrebs geschah dies zuletzt im Jahr 2005. Der G-BA hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) beauftragt, nach aktuellen hochwertigen Leitlinien zu suchen, deren Kernempfehlungen mit den Vorgaben des Disease-Management-Programms Brustkrebs zu vergleichen und möglicherweise nötige Änderungen aufzuzeigen. Der Bericht des IQWiG dient als Diskussionsgrundlage für die Aktualisierung des DMP Brustkrebs durch den Gemeinsamen Bundesausschuss.

Das IQWiG hat zusammen mit Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin nach klaren Kriterien 23 hochwertige medizinische Leitlinien aus unterschiedlichen Ländern ausgewählt und systematisch überprüft. Vier dieser Leitlinien wurden in Deutschland entwickelt. Eine umfangreiche deutsche Leitlinie wurde im Jahr 2008 aktualisiert.

Für den Bericht wurden die Empfehlungen hochwertiger Leitlinien zusammengefasst und mit den Empfehlungen des DMP verglichen. Die den Empfehlungen der Leitlinien zugrundeliegenden Forschungsergebnisse wurden jedoch nicht erneut geprüft.

Die Ergebnisse

Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler haben festgestellt, dass die Vorgaben des Disease-Management-Programms Brustkrebs im Wesentlichen mit den Empfehlungen aus aktuellen und hochwertigen Leitlinien für die Behandlung von Brustkrebs übereinstimmen. Laut der IQWiG-Analyse könnte das DMP jedoch in einigen Bereichen erweitert oder ergänzt werden. Ein wichtiges Ergebnis der IQWiG-Analyse betrifft die medikamentöse Behandlung. In diesem Bereich gibt es eine wesentliche Neuerung: die Antikörpertherapie mit dem Wirkstoff Trastuzumab.

Für das Wachstum der Tumorzellen ist neben vielen anderen Faktoren ein bestimmtes Eiweiß verantwortlich: der HER2-Rezeptor (humaner epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor). Dieser Rezeptor kann auf Zellen eines bösartigen Brusttumors häufiger vorkommen als auf gesunden Zellen. Wenn viele Rezeptoren vorhanden sind, wird dies als HER2-positiver Brustkrebs bezeichnet. Ein Medikament mit dem Antikörper Trastuzumab kann die wachstumsfördernde Wirkung des HER2-Rezeptors in vielen Fällen blockieren mit der Folge, dass das Tumorwachstum gehemmt wird.

Die aktuellen Leitlinien empfehlen bei HER2-positivem Brustkrebs die Therapie mit dem Antikörper Trastuzumab. Im DMP Brustkrebs wird die Bestimmung des HER2-Rezeptors und die darauf abgestimmte Behandlung bisher nur in Einzelfällen für Frauen mit bereits metastasiertem Brustkrebs empfohlen.

Die Empfehlungen der aktuellen Leitlinien beziehen eine ganze Reihe anderer Aspekte detaillierter ein, als dies im DMP der Fall ist. Dies betrifft neben der Medikamentenbehandlung mit chemischen oder hormonellen Wirkstoffen zum Beispiel den Bereich der Diagnostik, der operativen Verfahren sowie der Strahlentherapie.

Zu den Vorgaben des DMP Brustkrebs gehört auch die Nachsorge - die Betreuung nach der Behandlung. Derzeit beginnt die Nachsorge, so die Empfehlung des DMP, nach Abschluss der ersten Behandlung, spätestens jedoch sechs Monate nach der Diagnose. Im DMP wird empfohlen, die Nachsorgeuntersuchungen in der Regel halbjährlich durchzuführen. Eine Mammographie sollte laut DMP normalerweise einmal im Jahr durchgeführt werden. In den aktuellen Leitlinien werden andere Zeitabstände zwischen den Nachsorgeuntersuchungen genannt. Beispielsweise empfehlen mehrere Leitlinien die Nachsorgeuntersuchungen in den ersten drei Jahren nach der Diagnose vierteljährlich, dann zwei Jahre lang jedes halbe Jahr und anschließend nur noch jährlich durchzuführen. Weiterhin geben die Leitlinien mehr Informationen dazu, wie Schmerzen, die nach einer Entfernung der Brust (Mastektomie) auftreten können, diagnostiziert und behandelt werden können.

Umfangreicher als im DMP wird in den Leitlinien auch auf die psychosoziale Betreuung eingegangen. Sie geben unter anderem Empfehlungen zu unterstützenden Materialien, Patienteninformationen, zu Psychotherapien und zu speziellen Kommunikations- und Betreuungsformen, zum Beispiel durch ausgebildete Pflege-Expertinnen für Brusterkrankungen. Nicht zuletzt stellt die IQWiG-Forschergruppe in ihrem Bericht fest, dass das DMP Brustkrebs den fortgeschrittenen Brustkrebs ausführlicher darstellen und mehr Angaben über die Diagnoseverfahren und Behandlungsmöglichkeiten enthalten könnte.


Autor: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

© IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen)