Asthma-Medikamente: Wie schneidet Montelukast im Vergleich ab?

In Kombination mit einem Kortikoid-Spray können Montelukast-Tabletten Beschwerden durch leichtes und mittelschweres chronisches Asthma etwas weniger wirksam lindern als eine Kombination aus Kortikoid und Salmeterol-Spray. Schwer wiegende Nebenwirkungen sind dafür geringfügig seltener. Eine verlässliche Antwort, ob eine Dauerbehandlung mit Montelukast Menschen mit Anstrengungsasthma nutzt, steht aber noch aus.

Asthma bronchiale ist eine chronische Erkrankung, bei der die Atemwege (Bronchien) dauerhaft entzündet und verengt sind. Basismedikamente gegen Asthma haben das Ziel, diese chronische Entzündung abzuschwächen und so der Bronchienverengung und Luftnot vorzubeugen. Mehr über Asthma und entsprechende Medikamente können Sie in unserem Spezial lesen.

Typisch für Asthma ist, dass sich in der Wand der Atemwege verschiedene Abwehrzellen des Immunsystems ansammeln, so als wollten sie Krankheitserreger bekämpfen. Diese Abwehrzellen stellen eine Reihe von Botenstoffen her, die weitere Zellen anlocken und die Schleimhaut und das Muskelgewebe der Atemwege beeinflussen. Eine Möglichkeit der Behandlung besteht darin, gezielt die Wirkung einiger Botenstoffe zu blockieren, die von den Abwehrzellen freigesetzt werden. Zu diesen Botenstoffen gehören die Leukotriene. Sie können nur dann wirken, wenn sie auf Zellen treffen, die passende "Andockstellen" (Rezeptoren) haben. Diese Rezeptoren lösen in der Wand der Bronchien dann weitere Reaktionen aus, die letztlich auch zur Verengung der Bronchien führen können.

Wirkung und Anwendung von Montelukast

Der Wirkstoff Montelukast ähnelt diesen Leukotrien-Botenstoffen, sodass er ebenfalls an den Rezeptor andocken kann und ihn blockiert. Dadurch können die "echten" Botenstoffe nicht mehr wirken. Montelukast wird deshalb auch als "Leukotrien-Rezeptor-Antagonist" (oder auch als "-Blocker") bezeichnet.

Montelukast ist bislang der einzige in Deutschland zugelassene Vertreter dieser Gruppe von Medikamenten. Es kann als Tablette oder als Granulat eingenommen werden. Das Mittel kann nach Vorgaben der Zulassungsbehörden nur für bestimmte Asthmaformen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen verordnet werden: z.B. für leicht oder mittelgradig chronisches Asthma, wenn die Behandlung mit inhalativem Kortison nicht ausreicht, sowie für Belastungsasthma. Menschen mit leichtem Asthma haben nicht jeden Tag asthmatische Beschwerden. Bei mittelgradigem Asthma treten die Beschwerden dagegen täglich auf, bei Belastungsasthma vor allem bei körperlicher Anstrengung.

Bewertung der Wirksamkeit von Montelukast

Forscher des IQWiG haben nach Studien gesucht, in denen Montelukast direkt mit Placebos (einem Scheinmedikament, das keinen Wirkstoff enthält) oder anderen Asthmatherapien für die oben genannten Indikationen verglichen wurde. Die Patienten in diesen Studien ließen sich freiwillig per Los auf (mindestens) zwei Gruppen aufteilen. Die Teilnehmer der einen Gruppe wurden dann mit Montelukast behandelt, die Teilnehmer der zweiten Gruppe entweder mit einem anderen Wirkstoff oder einem Placebo. Weder die Patienten noch ihre Ärzte erfuhren, wer in welcher Gruppe war und welches Medikament erhielt. So durchgeführte Studien werden als randomisierte kontrollierte Studien bezeichnet und sind ein international üblicher Standard bei der Beurteilung von Medikamenten.

Das IQWiG hat insgesamt 15 Studien gefunden, in denen geprüft wurde, wie es Menschen mit chronischem Asthma geht, die zusätzlich zu Kortikoid täglich Montelukast als Tablette einnehmen. Kortikoide oder Glukokortikosteroide sind Entzündungshemmer, die häufig als "Kortison" bezeichnet werden.

Das Ergebnis der Auswertung für Jugendliche und Erwachsene zeigt, dass die Kombination Kortikoid plus Montelukast die Beschwerden besser linderte als Kortikoid alleine. Es erhöhte sich zum Beispiel der Anteil der beschwerdefreien Tage, die Menschen hatten weniger Asthmaanfälle und wurden nachts seltener durch Atembeschwerden geweckt. Zur Orientierung: In den Studien waren Menschen, die nur Kortikoid-Spray benutzten, im Durchschnitt an 4 von 10 Tagen asthmafrei. Menschen, die Kortikoid und Montelukast kombinierten, waren hingegen an 6 bis 7 von 10 Tagen frei von Beschwerden.

Ein weiterer Effekt der Kombinationsbehandlung mit Montelukast könnte darin liegen, dass Patienten weniger Kortikoid benötigen. Allerdings bleibt unklar, ob diese Verringerung spürbare Vorteile für die Patienten bringt. Dazu müssten sie das Kortikoid so weit reduzieren können, dass unerwünschte Wirkungen seltener werden. Bislang gibt es aber keine Belege dafür, dass die Kombination aus Kortikoid und Montelukast weniger Nebenwirkungen hat als eine Behandlung mit Kortikoid alleine.

Viele Menschen mit Asthma kombinieren Kortikoid mit dem Wirkstoff Salmeterol, den sie ebenfalls als Spray inhalieren. Das IQWiG hat deshalb auch diese Kombination untersucht. Bei der Auswertung der Studien stellte sich heraus, dass die Kombination von Kortikoid mit Salmeterol Asthmabeschwerden etwas besser linderte als die Kombination von Kortikoid und Montelukast. Patienten mit Kortikoid / Salmeterol hatten im Laufe von zwei Wochen im Vergleich zu Patienten mit Kortikoid / Montelukast etwa einen zusätzlichen asthmafreien Tag.

Nebenwirkungen

Unerwünschte Wirkungen wie Kopfschmerzen oder Heiserkeit waren bei beiden Kombinationen etwa gleich häufig. Allerdings gab es Hinweise, dass schwer wiegende Nebenwirkungen, die zum Beispiel zu einer Krankenhauseinweisung führten, während einer Behandlung mit der Kombination Kortikoid / Salmeterol geringfügig häufiger waren als mit der Kombination Kortikoid / Montelukast.

Nach diesen Ergebnissen ist die Verordnungsentscheidung für eine der beiden Kombinationen für Patienten mit chronischem Asthma eine Frage der persönlichen Abwägung: Für Salmeterol spricht eine etwas bessere Wirkung, für Montelukast eine etwas kleinere Rate an ernsthaften Nebenwirkungen. Einige Studien haben auch zu erfassen versucht, ob die zusätzliche Therapie mit Montelukast die Lebensqualität erhöht, also ob Patienten zum Beispiel zufriedener mit der eigenen Gesundheit sind. Nach diesen Ergebnissen fühlten sich Patienten, die zusätzlich zu Kortikoid auch Montelukast einsetzten, nicht besser als Patienten, die Kortikoid alleine verwendeten. Ähnlich unentschieden fiel der Vergleich zwischen der Kombination Kortikoid mit Salmeterol oder Montelukast aus.

Montelukast bei Belastungsasthma

Für die Beurteilung von Montelukast zur Behandlung des Belastungsasthmas von Jugendlichen und Erwachsenen fanden sich nur wenig geeignete Studien, an denen auch nur wenige Patienten teilgenommen haben. Deren vorläufige Daten sprechen zwar dafür, dass Montelukast die körperliche Belastbarkeit etwas verbessert. Insgesamt reicht das Wissen aber nicht aus, um verlässlich beurteilen zu können, ob auch Menschen mit Belastungsasthma von einer Dauerbehandlung mit Montelukast einen größeren Nutzen haben als von dem gelegentlichen Griff zum Spray.

Montelukast bei Kindern

Montelukast ist in niedriger Dosis auch für die Behandlung von Kindern zugelassen. Die Analyse des IQWiG zeigt aber, dass die Kombination von Kortikoid und Montelukast bei Kindern mit chronischem Asthma noch nicht gut in Studien geprüft ist. Nur an zwei Studien über die Kombinationsbehandlung haben Kinder im Alter zwischen 6 und 14 Jahren mit leichtem bis mittelschwerem Asthma teilgenommen. Montelukast für Kinder mit Belastungsasthma wurde lediglich in einer passenden Studie untersucht, an der nur wenige Kinder teilnahmen. Die aus dieser Studie gewonnenen Daten reichen nicht aus, um den Nutzen und das Risiko von Nebenwirkungen verlässlich beurteilen zu können.

Seit kurzem kann Montelukast bei Kindern mit leichtem chronischem Asthma auch allein, also ohne Zusatz von Kortikoid, eingesetzt werden. Laut Zulassung soll diese Therapie allerdings nur angewandt werden, wenn die Kinder in der letzten Zeit keinen schwer wiegenden Asthmaanfall hatten und wenn sie Schwierigkeiten mit der Verwendung von Sprays haben. Wie hier Nutzen und Nebenwirkungen ausfallen, hat das IQWiG noch nicht bewertet.

© IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen)