Altersbedingte Makuladegeneration: Welche möglichen Vor- und Nachteile bieten die neuesten Arzneimittel?

Bei manchen Menschen mit einer bestimmten Form der altersbedingten Makuladegeneration können regelmäßige Injektionen mit Lucentis oder Macugen den Sehverlust reduzieren. Allerdings können sowohl die Injektion selbst als auch die Medikamente unerwünschte Wirkungen hervorrufen.

Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist eine Erkrankung der Augen, die bei über 50-Jährigen auftritt. In den Industrieländern ist die AMD die häufigste Ursache für eine Erblindung. Die Makula (auch "gelber Fleck") ist ein eng begrenzter Bereich der Netzhaut, der für das scharfe Sehen zuständig ist.

Die Netzhaut ist die lichtempfindliche Schicht tief im Augeninneren. Eine AMD führt zunächst zum Verlust des so genannten zentralen Sehens und kann bis zur Erblindung fortschreiten. Das zentrale Sehen ist zum Beispiel beim Autofahren und Lesen wichtig. Patienten mit AMD können aber in der Regel noch Umrisse erkennen. Die Ursachen der Erkrankung sind nicht genau bekannt. Unterschieden werden zwei Formen: Am häufigsten kommt die "trockene" AMD vor, seltener ist die "feuchte" AMD. Die medizinische Bezeichnung für die "feuchte" AMD lautet "neovaskuläre" AMD (neovaskulär = neue Blutgefäße betreffend). Von einer feuchten AMD spricht man, wenn sich neue, krankhafte Blutgefäße unter der Netzhaut bilden.

Behandlungsmöglichkeiten

Eine der für die feuchte AMD entwickelten Behandlungen war die thermische Lasertherapie, die heute nur in bestimmten Fällen angewandt wird. In jüngster Zeit sind auch andere Behandlungen entwickelt worden, darunter die photodynamische Therapie sowie chirurgische und medikamentöse Behandlungen. Thema dieser Kurzantwort sind die vorhandenen wissenschaftlichen Nachweise zu den neuen medikamentösen Therapien. Weitere Informationen über das Auge, die Erkrankung und einige andere Behandlungsmöglichkeiten können Sie in unserem Spezial zur AMD nachlesen.

Seit kurzem sind neue Medikamente verfügbar, die das Wachstum abnormer Blutgefäße, die AMD verursachen, stoppen sollen. Diese als VEGF-Hemmer bezeichneten Medikamente werden zur Behandlung der zentralen "feuchten" AMD eingesetzt (VEGF = "Vascular endothelial growth factor" - Vasculärer endothelialer Wachstumsfaktor).

Für die "feuchten" AMD wurden in Europa zwei dieser Medikamente zugelassen, nämlich Ranibizumab (Handelsname Lucentis) und Pegaptanib (Handelsname Macugen). Ein weiteres Arzneimittel, das Ähnlichkeiten mit Lucentis aufweist, aber nicht für die Anwendung am Auge zugelassen ist, ist Bevacizumab (Handelsname Avastin). Diese Medikamente werden in den Augapfel gespritzt, was als "intravitreale Injektion" bezeichnet wird. "Intravitreal" bedeutet "in den Glaskörper des Augapfels hinein".

Wissenschaftliche Studien zu Lucentis und Macugen

Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des Southampton Health Technology Assessments Centre haben nach klinischen Studien gesucht, in denen Lucentis und Macugen getestet wurden. Die zusammenfassende wissenschaftliche Analyse der Studien wurde vom National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) in Auftrag gegeben.

Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler fanden fünf einigermaßen gute Studien: In drei Studien wurde Lucentis und in zwei Studien Macugen untersucht. Insgesamt nahmen knapp über 1500 Personen an den Studien teil. Alle Studienteilnehmer hatten eine feuchte AMD, doch war die Art ihrer Augenschädigung bei Studienbeginn sehr unterschiedlich. Daher sind die Daten nicht genau vergleichbar, und viele Detailfragen können nicht beantwortet werden.

In drei Studien wurde eines der Medikamente mit einer Schein-Spritze verglichen. Die beiden anderen Studien untersuchten ein Medikament mit einer zusätzlichen echten oder scheinbaren photodynamischen Therapie im Vergleich zu echter photodynamischer Therapie plus Schein-Spritze. Da alle Teilnehmer eine Spritze erhielten oder dies annahmen, konnten die Studienteilnehmer nicht wissen, ob sie das echte Medikament (Verum) erhielten oder nicht.

Die Studien ergaben, dass diese Medikamente den Sehverlust verlangsamen können. Bevor allerdings nicht mehr Forschungsergebnisse vorliegen, lassen sich die Wirkungen dieser Medikamente und der Spritze nur sehr grob abschätzen.

Sehvermögen und Sehverlust können mit einem Sehtest überprüft werden. Dabei handelt es sich um einen in englischsprachigen Ländern üblichen Sehtest, bei dem man Buchstaben von einer Tafel ablesen muss. Die Buchstaben in der ersten Reihe sind sehr groß, in jeder weiteren Reihe werden die Buchstaben zunehmend kleiner. Die Testperson liest die Buchstaben an der Tafel laut vor, und es wird notiert, wie viele Buchstaben sie richtig gelesen hat.

In den Studien wurde unter anderem ein solcher Sehtest durchgeführt. Das Ausmaß des Sehvermögens wurde dadurch bestimmt, dass verglichen wurde, wie viele Buchstaben die Teilnehmer vor ihrer Behandlung und ein Jahr danach erkennen konnten. Anschließend zählten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler die Anzahl der Personen, die nach einem Jahr 15 Buchstaben weniger (oder mehr) lesen konnten als vorher. Ein Sehverlust von 15 Buchstaben ist ein mäßiger Verlust des Sehvermögens. Bei manchen Menschen könnte ein solcher Verlust aber den Unterschied ausmachen, ob sie zum Beispiel noch lesen können oder nicht.

Pro 100 Personen, die das Medikament ein oder zwei Jahre lang anwandten, hatte das Mittel bei 15 bis 28 Personen eine Verschlechterung des Sehvermögens verhindert. Das bedeutet, dass ihr Sehvermögen nach einem Jahr nicht deutlich schlechter war als vor der Behandlung. Es kam nicht zu einem Sehverlust von 15 oder mehr Buchstaben. Nach einjähriger Anwendung von Lucentis oder Macugen lag die durchschnittliche Anzahl der Personen mit diesem Ergebnis in den verschiedenen Studien zwischen 70 und 96 %. Der Vorteil blieb auch nach zweijähriger medikamentöser Therapie in ähnlicher Form erhalten.

In keiner der Studien wurden die Medikamente direkt miteinander verglichen, also in "Head-to-Head"- oder "Kopf-an-Kopf-Studien", wie sie von Forschern genannt werden. Das bedeutet, wir können nicht sicher sein, welches Medikament besser wirkt. Dennoch weisen die verfügbaren Forschungsergebnisse darauf hin, dass Lucentis mehr Vorteile erbringt als jede der anderen AMD-Therapien.

Das Risiko unerwünschter Wirkungen

Unerwünschte Wirkungen traten bei beiden Medikamenten häufig auf, auch wenn es sich bei den meisten um vorübergehende Probleme handelte. Zum Risiko lassen sich keine besonders genauen Angaben machen.

Die meisten unerwünschten Wirkungen verursachte die Spritze selbst, zum Beispiel traten Schmerzen auf. Es ist unklar, wie hoch das Risiko für eine Beeinträchtigung des Sehvermögens ist. Bei etwa 1 bis 2 % der Menschen, die die Arznei verwendet haben, kam es zu einer Endophthalmitis. Dies ist eine ernsthafte Entzündung im Augapfel, die das Auge bis zum Sehverlust schädigen kann. Das Risiko für diese unerwünschte Wirkung hängt von der Dosis und der Zahl der verabreichten Spritzen ab: Bei nur einer Spritze war es eher geringer, bei höheren Dosierungen oder monatlichen Spritzen stieg die Zahl der Endophthalmitis-Fälle auf über 1 %.

Zu den Nebenwirkungen gehören unter anderem die so genannten "mouches volantes" ("fliegenden Mücken"). Die Betroffenen sehen dabei Punkte, die sich bei Augenbewegungen mitbewegen. Dieses Phänomen kann bei Anwendung der Medikamente bei bis zu 25 % mehr Patienten auftreten. Um in dieser Frage ganz sicher gehen zu können, bedarf es aber weiterer Studien. Bei manchen Menschen können die Medikamente selbst auch Herz- und Kreislaufprobleme (unerwünschte kardiovaskuläre Wirkungen) hervorrufen. Genaueres lässt sich aber erst sagen, wenn in den kommenden Jahren weitere Nachbeobachtungsergebnisse aus den Studien verfügbar werden. In der Zwischenzeit haben die Hersteller von Lucentis in den USA die Ärztinnen und Ärzte darauf hingewiesen, dass bei Dosierungen von 0,5 mg ein erhöhtes Schlaganfallrisiko bestehen könnte. Geringere Dosierungen von 0,3 mg waren in den Studien zur Verringerung des Sehverlusts wirksam, und bezüglich dieser Dosis wurde auch keine Sicherheitswarnung herausgegeben.

Ein weiteres mögliches Problem dieser Medikamente könnte für Personen mit einem erhöhten Augeninnendruck (Glaukom oder "Grüner Star") oder anderen Arten von Augenschädigungen bestehen. Wenn die Flüssigkeit gespritzt wird, steigt der Augeninnendruck vorübergehend an. Das könnte beispielsweise bei etwa zusätzlich 10 % der Patienten passieren, die Lucentis anwenden. Deshalb müssen die Augen nach solchen Spritzen überwacht werden, um feststellen zu können, ob dieses Problem auftritt und behandelt werden muss.

Gewöhnlich werden diese Spritzen zur alleinigen Behandlung der AMD eingesetzt, gelegentlich finden sie aber auch in Kombinationstherapien Anwendung. Manchmal wird bei den Betroffenen sowohl die photodynamische Therapie als auch eine Spritzenbehandlung angewendet. Zu diesen Kombinationstherapien besteht jedoch noch weiterer Forschungsbedarf.

Anwendung außerhalb der Zulassung: Avastin

Andere zur Behandlung der feuchten altersbedingten Makuladegeneration eingesetzten Medikamente wurden in der von NICE in Auftrag gegebenen wissenschaftlichen Analyse nicht berücksichtigt. Dazu gehörte auch Avastin (Bevacizumab), ein weiterer so genannter VEGF-Hemmer, der Lucentis sehr ähnlich, aber sehr viel preiswerter ist. Allerdings ist Avastin zur Behandlung der Makuladegeneration oder anderer Augenkrankheiten nicht zugelassen, und seine Sicherheit und Wirksamkeit bei der Augeninjektion ist nicht vollständig untersucht. Es wurde zur Behandlung von Darmkrebs auf den Markt gebracht und wird verbreitet auch zur Behandlung der AMD eingesetzt. Hierbei handelt es sich jedoch um einen so genannten "Off-Label-Use" - das heißt, um eine Anwendung außerhalb der Zulassung. Mehr über die Bedeutung der Off-Label-Anwendung von Medikamenten können Sie hier nachlesen.

Avastin wird bei AMD angewendet, weil es deutlich preiswerter ist als die anderen Medikamente. Die Anwendung bei AMD wurde allerdings noch nicht ausreichend untersucht. Daher sind die Wirkungen weniger bekannt. Entsprechende Studien werden jetzt durchgeführt.

Weitere Medikamente

Ein weiteres Medikament, das versuchsweise zur Behandlung der AMD eingesetzt wurde, ist Interferon-alpha. Allerdings ergab sich in der einzigen groß angelegten Langzeitstudie zu diesem Medikament eine hohe Rate an schädlichen Wirkungen, und Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler der Cochrane Collaboration berichten, dass die Durchführung weiterer Studien zu diesem Thema eher unwahrscheinlich geworden ist.

Noch ein Medikament, das bei AMD manchmal zur intravitrealen Injektion - entweder allein oder in Kombination mit anderen Therapien - eingesetzt wird, ist Triamcinolon. Hierbei handelt es sich nicht um einen VEGF-Hemmer, sondern um ein Kortikosteroid, das wirksam zur Bekämpfung von Entzündungen eingesetzt wird. Auch zur Wirksamkeit von Triamcinolon bei AMD gibt es bisher keine ausreichenden wissenschaftlichen Nachweise.

Derzeit laufen Untersuchungen zu anderen Medikamenten bei AMD, und mittlerweile werden in Studien auch Anti-VEGF-Präparate im Vergleich untereinander getestet. Sobald weitere wissenschaftliche Nachweise zu diesem Thema verfügbar sind, werden wir diese Information aktualisieren.

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